海口市普通中小学学生留级、休（复）学审批表

姓名

性别

出生年月

所在学校

所在年级

现居住地址

户口所在地

学籍号

入学时间

留级、休（复）学理由（附相关证明材料）

休学期限

从    年   月---年 月

父母或监护人情况

称谓

姓名

现工作

单位

联系电话

学校意见

经办人签名：

              （盖章）

年   月   日

教育主管部门意见

经办人签名：

              （盖章）

年   月   日

复学时间：

学校意见

经办人签名：

              （盖章）

年   月   日

教育主管部门意见

经办人签名：

              （盖章）

年   月   日